周元平医生的科普号

各位肝友：   接到相关通知如下：由于全国疫情防控形势严峻，为保证逆转肝硬化、肝纤维化肝友的疗效和长期服药的需求，中国肝炎防治基金会联合福瑞药厂推出了协助肝友在线购药、快递并赠药以保障连续用药，取得较

临床工作中，常有慢性乙肝患者问：“我这种情况必须开始抗病毒治疗吗？听说抗病毒治疗需要一辈子吃药，还有副作用，停药后也有复发的风险。服用护肝降酶药物也能保持肝功能正常，有必要进行抗病毒治疗吗？我再观察一段时间可不可以呢？”部分患者就是在这样的纠结中错过了最佳治疗时机，导致了病情的进展和积累。什么是慢性乙型肝炎？我们日常所说的乙肝病毒感染一般分为两种：一种是慢性乙肝病毒携带者（慢性HBV携带者或非活动性HBsAg携带者），他们每年3次以上肝功能检查和肝纤维化扫描均正常。这种携带者不是慢性乙肝，只需每年定期复查肝功能等项目，严格忌酒即可。另一种是慢性乙型肝炎，是乙肝病毒持续感染引起的肝脏慢性炎症，肝功能检查时有不同程度的转氨酶水平升高。可分为e抗原阳性（“大三阳“）和e抗原阴性（“小三阳”）两种。慢性乙肝的发病主要是病毒和机体的免疫系统互相斗争所致。当肝细胞在斗争中损伤后，2种转氨酶(ALT和AST)就释放到血液中，表现为肝功能异常，数次复查肝功能异常或间断异常，又没有其他原因可寻者就是慢性乙型肝炎患者。为什么要重视慢性乙型肝炎的抗病毒治疗？为什么不能依靠护肝降酶药？慢性乙肝病情活动和进展的根源（病因）是乙肝病毒，病毒在与机体免疫系统的长期搏斗中，肝脏不断地发生炎症、坏死和纤维化，逐渐进展为肝硬化，甚至肝癌。这种进展多数是缓慢的、隐匿的、可以耐受的。若不定期检查肝功能等，很多乙肝患者进展到早期肝硬化甚至肝癌还不自知。我们常听说的“慢性乙肝-肝硬化-肝癌”三部曲指的就是这种情况。慢性乙肝患者如果不抗病毒治疗，大约40%会进展到肝纤维化或肝硬化；约5%会发生肝癌。由于我国有许多能有效控制症状的护肝降酶药物，这些药物有助于减轻症状，使肝功能恢复正常。在一些较重的慢性乙肝患者抗病毒治疗开始时，也需要护肝降酶药辅助。很多慢性乙肝病人，甚至基层医院的医生，将这些辅助药物用作主要治疗，满足于肝功能暂时恢复正常。须知护肝降酶药物只能暂时缓解病情，由于乙肝病毒在肝内持续复制，停药后几乎都会在不同的时间点复发，复发后再反复用这些辅助药物，病情就会时好时坏，肝脏病变逐渐积累加重。由此看来，乙肝病毒就是慢性乙肝及其相关肝硬化和肝癌的罪魁祸首。从根源上控制慢性乙肝就是规范的抗病毒治疗。这是防止病情进展、甚至恶变的关键。临床实践已充分证明：长期抗病毒治疗能最大限度地抑制乙肝病毒复制，促进e抗原和乙肝表面抗原的血清学转换；控制肝脏的炎性损伤以实现肝功能的长期正常；停止甚至逆转肝纤维化的进展；有效降低肝硬化和肝癌的发生风险；提高患者的生活质量。何时开始抗病毒治疗？治疗方案有哪些？并非一发现乙肝表面抗原阳性就需要开始抗病毒治疗。其适应症主要根据血中乙肝病毒DNA高敏法定量、转氨酶升高和肝纤维化程度来评估；同时结合患者年龄、家族史和伴随疾病等因素来综合评估是否开始抗病毒治疗，用哪一种抗病毒药物来治疗。目前，常用的抗病毒药物包括两类：皮下注射干扰素和口服核苷（酸）类似物。干扰素包括长效干扰素和普通干扰素，其优点是血清转换率高且应答持久、具调节免疫和抗病毒双重功效；但是需要注射给药、短期内价格较高；不良反应较多（流感样症候群、骨髓抑制、精神异常等），有使用禁忌症。核苷（酸）类似物包括拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定和目前的一线抗病毒药物恩替卡韦、替诺福韦酯和丙酚替诺福韦酯（TAF）。这类药物有效、易行、安全。但是也存在疗程长、不能自行停药，非一线抗病毒药物还可能发生耐药等缺点。目前，属于高应答的年轻慢性乙肝患者，首选长效干扰素；若选用口服抗病毒药物则推荐前述一线抗病毒药物。均应在有丰富临床经验的专科医生的指导下用药、换药或停药。本文系周元平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

生儿育女是人生的大事情，乙肝病友也不例外。乙肝病友若没有乙肝防治和母婴阻断方面的知识，要么耽误了生育，要么宝宝感染上了乙肝病毒，会造成全家的苦恼。本文就是告诉大家如何最大程度做到乙肝母婴“零”传播。为什么要重视乙肝孕妇这一群体？我们团队此前做了一项大样本的研究，发现华南地区孕妇中HBsAg阳性率为9.45%，高于2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查报道的7.18%（1-59岁一般人群）。其中，广东籍孕妇的HBV携带率（11.6%）明显高于非广东籍（6.2%）。此外，HBeAg阳性孕妇的ALT异常率为17.69%，明显高于HBeAg阴性孕妇（6.68%）。在没有预防措施情况下，对于只有表面抗原阳性孕妇．母婴传播率为30%～40%，对于表面抗原和e抗原双阳性孕妇，传播率高达85%～90%。即使对新生儿采用高效价免疫球蛋白和乙肝疫苗联合方案，母婴传播阻断失败率仍有10%—15%。所以，对于乙肝孕妇这一群体，一定要有阻断乙肝母婴传播的知识。乙肝孕妇需不需要抗病毒治疗？什么时候开始治疗？选择什么药物？请年轻的生育期女性朋友注意，这里谈的是乙肝孕妇，对于准备怀孕的乙肝女性，将到以后的博文中另外谈及。乙肝孕妇又分为乙肝患者和病毒携带者。对于前者，推荐妊娠全程口服抗病毒药物（替诺福韦或替比夫定），若肝炎活动明显，可给予较安全的降酶药如阿拓莫兰、联苯双酯、双环醇（若血压正常，可给予甘草酸二铵制剂），应尽量在妊娠第四个月后用药。而对于病毒携带状态的乙肝孕妇，需要根据病毒水平进行划分。若为病毒载量高达6次方或以上的孕妇，则推荐在妊娠27周左右开始口服抗病毒药物（替诺福韦或替比夫定，每日1片）。然而，不管是哪一种乙肝孕妇，一旦开始服用抗病毒药物后，都应在分娩前检测乙肝病毒定量，肝肾功能等，用于评估相关风险。宝宝出生12小时内注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，之后全程接种乙肝疫苗，就能最大限度地阻断乙肝母婴传播了。两个误区：优选剖宫产和妊娠期间接种免疫球蛋白有些准妈妈认为剖宫产手术可以减少婴儿接触母血及分泌物的机会，减少母婴传播。实际上这种认识是不正确的，大量临床对照研究发现，剖宫产和自然分娩时新生儿感染乙肝病毒的概率没有差异。应根据产科医生的综合判断，选择个人最适合的分娩途径。此外，还有些准妈妈认为妊娠期间自己注射免疫球蛋白能够减少母婴传播，这种认识也是错误的，已有大量的临床研究证实这种做法没有任何作用。什么时候停药？能否母乳喂养？对于妊娠期间接受了替诺福韦抗病毒治疗的病毒携带者孕妇，若考虑母乳喂养，推荐在分娩当天停用抗病毒药物，但要注意定期监测肝功能和病毒定量，评估有无产后肝炎活动。乙肝病毒并不通过乳汁传播，且母乳中有多种重要营养成分和增强宝宝抵抗力的抗体，这对宝宝的健康成长非常重要，所以我们推荐并鼓励乙肝妈妈进行母乳喂养；但应注意避免乳头皲裂出血，宝宝每次吃完奶后用湿毛巾擦净乳头即可有效防止皲裂。什么时候评估是否阻断成功？宝宝出生后7个月时，即宝宝按“0-1-6”方案全程接种乙肝疫苗完成后一个月，是最佳判断时间点，若能检查到抗HBs，说明乙肝母婴阻断成功。宝宝此生不会感染乙肝病毒了。参考文献：李飞凤,袁国盛,周元平（通讯作者）,等.22906例孕妇乙型肝炎病毒感染状况的调查研究[J].实用医学杂志,2016,(8):1335-1338.原创。转载请注明出处。本文系周元平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

随着直接抗病毒药物（DAA）被批准在临床应用，以及新的丙肝诊疗指南的发布，丙肝的治疗脱颖而出，效果令世人惊叹；临床上每诊断一个丙肝病人，采用正确的DAA药物治疗一个，根治一个！HCV分为1-7个不同的基因型及多种亚型，不同的丙肝病毒基因型所对应的最优DAA治疗药物不同。因此，治疗丙型肝炎前应进行HCV基因分型。HCV在华南地区有何分布特点？随着近年HCV传播途径的变化，我国HCV基因型的分布模式正在发生改变，尤其是华南、西南地区，主要表现为：与输血传播相关的1b亚型呈逐渐减少趋势，而与吸毒和性接触传播相关的6a亚型呈增多态势。我们团队的研究发现，华南地区HCV主要流行毒株分别为1b和6a亚型，分别约占60%、20%；其次为3b及2a亚型，约占20%。HCV基因分型决定聚乙二醇化干扰素（PegIFN）联合利巴韦林（RBV）抗病毒疗程在2004版指南中，PegIFN／RBV抗病毒治疗方案是按照基因l型与非l型进行区分的：HCV基因l型初治患者建议48周疗程，而非1型患者可以考虑24周疗程。HCV基因分型影响DAAs治疗方案的选择虽然新的、泛基因型DAAs在多项临床试验中均获得不错的SVR率，但与PegIFN／RBV治疗CHC患者的方案一样，HCV基因型及亚型的检测仍然是现有DAAs方案的基础，具有重要意义，尤其对于3型患者。在多项临床研究中，3型患者SVR率均低于其他亚型，2018年的欧洲肝病学会指南已将基因3型CHC患者列为新的难治人群，并根据有无肝硬化、是否初治推荐了不同的DAA药物和疗程。在部分地区，目前丙型肝炎治疗的可及方案仍为IFN／RBV，HCV基因型检测为必要的检测项目；在DAAs治疗时代，抗病毒治疗前进行基因型检测仍然十分重要，可指导丙肝患者采用最优治疗药物。参考文献：1.Yuan G,Liu J,Hu C,Huang H,Zhou Y（通讯作者）et al.Cell Physiol Biochem.2017 Sep 27;43(2):775-7872.袁国盛,赖静兰,周元平（通讯作者）等.丙型肝炎的流行现状与挑战[J].临床内科杂志,2015,(8):509-511.3.J Hepatol(2018),https://doi.org/10.1016/j.jhep.2018.03.026原创。转载请注明出处。本文系周元平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。